Хроническая венозная недостаточность у больных РС

Предмет обсуждения

Может ли операция по расширению магистральных вен головы приостановить развитие РС?  

Можно ли утверждать, что нарушение венозного оттока предрасполагает к развитию РС?

Основные результаты

Статья Паоло Дзамбони и коллег в апрельском номере журнала неврологии, нейрохирургии и психиатрии (Zamboni P et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:392–399).

Авторы статьи обследовали 65 пациентов с РС (35 с ремиттирующим течением, 20 – с вторично-прогредиентным, 10 с первично-прогредиентным) и 235 человек в контрольной группе (здоровые испытуемые и пациенты с другими неврологическими заболеваниями). Всем пациентам проведено ультразвуковое обследование вен шеи, а также внутричерепных вен методом допплерографии. Если ультразвуковое обследование указывало на сужение магистральных вен, то пациентам проводилась контрастная селективная венография (внутрисосудистая манипуляция, связанная с введением катетера в сосуды шеи через бедренную вену).

В результате у 100% больных РС и у 0% здоровых испытуемых выявили изменения, достаточные для заключения о наличии у них хронической церебро-спинальной венозной недостаточности (ХЦВН). Авторами было выделено несколько основных вариантов нарушения венозного оттока от головного и спинного мозга и сделано предположение о связи локализации сужений основных вен с клиническим течением РС.

Пресс-релиз группы под руководством Роберта Зивадинова (Robert Zivadinov) из университета Баффало, США (First Blinded Study of Venous Insufficiency Prevalence in MS Shows Promising Results. Release Date: February 10, 2010).

В университете Баффало в апреле 2009 года началось исследование распространенности ХЦВН у больных РС. Было обследовано 280 пациентов с РС и 161 здоровых испытуемых. Авторы опубликовали промежуточные результаты, согласно которым венозная недостаточность наблюдается у 56,4% больных РС и у 22,4% здоровых лиц. На данном этапе работы есть указания на связь темпа прогрессирования заболевания и степени нарушения венозного оттока от головного и спинного мозга.

Исследование продолжается, первые данные официально озвучены в апреле 2010 года на конгрессе американской Академии неврологии.

Обсуждение

Таким образом, на сегодняшний день разработана методика оценки венозного оттока от головного и спинного мозга* http://csvi-ms.net/files/multiple%20sclerosis-USG.pdf , в медицинском сообществе принят термин хронической церебро-спинальной венозной недостаточности и завершена одна работа по определению распространенности данной патологии у больных РС.

Следует отметить, что методика довольно трудоемкая: в руках опытного специалиста занимает около 60 минут. Она не является частью рутинного ультразвукового обследования сосудов шеи. Заключение о «недостаточности венозного оттока», которое часто встречается в описаниях исследований сосудов шеи, не имеет ничего общего с ХЦВН, описанной у больных РС. В России подобное исследование у больных РС, насколько мне известно, не проводят. Список мировых медицинских центров, предоставляющих подобную услугу можно найти по ссылке http://www.multiplesclerosissurgery.com/where-tested-ccsvi.html

Полученные на сегодняшний день результаты говорят о повышенной встречаемости ХЦВН у пациентов с РС.

По мнению большинства экспертов, само наличие венозной недостаточности не может говорить о том, что она является причиной РС, а ее устранение приостановит развитие заболевания. Кроме того, исследование из университета Баффало показало, что ХЦВН встречается практически у четверти здоровых людей. Все эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Разработана методика оценки венозного оттока от головного и спинного мозга. Принято определение хронической венозной недостаточности. ХЦВН, по-видимому, чаще встречается у больных РС, но выявляется и у здоровых людей.

Какой механизм может связывать нарушение венозного оттока от головного и спинного мозга с развитием РС?

В статье А. Викрама и П. Дзамбони (Vikram A., Zamboni P., Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2009) 29, 1867–1878) на основании обобщения результатов многочисленных работ сделано предположение о связи нарушенного венозного оттока с накоплением железа в веществе головного мозга. Отложение железа может приводить, по мнению авторов, к активации процессов повреждения головного и спинного мозга. В этом контексте следует упомянуть работу немецких исследователей (Walter U, Wagner S, Horowski S, Benecke R, Zettl UK. Neurology. 2009 Sep 29;73(13):1010-7), которые показали, что накопление железа в головном мозге, выявляемое при транскраниальном ультразвуковом исследовании, является прогностически неблагоприятным фактором при РС.

Тем не менее, гипотеза о накоплении железа вследствие нарушенного венозного оттока до сих пор остается лишь гипотезой.

Существует гипотеза о том, что ХЦВН приводит к накопления железа в головном мозге.

Существуют ли доказательства того, что оперативное лечение хронической церебро-спинальной венозной недостаточности влияет на течение РС?

Основные результаты

На сегодняшний день опубликовано единственное исследование, посвященное изучению эффективности хирургического лечения РС.

Статья Паоло Дзамбони и коллег в декабрьском номере журнала Сосудистая хирургия за 2009 год. (Zamboni P et al. J Vasc Surg. 2009. 50(6):1348-58).

В работу включено 65 пациентов с РС и верифицированной ХЦВН. Группа пациентов довольно разнородна: 35 больных с ремитирующим течением, 20 – с вторично-прогредиентным, 10 – с первично-прогредиентным. Все пациенты включенные в работу имели возможность получать любые препараты, зарегистрированные для лечения РС. Пациентам проводилась операция (чрезкожная траслюминальная баллонная ангиопластика) по расширению магистральных вен головы, после чего они полтора года находились под наблюдением сосудистых хирургов и неврологов. Пациенты хорошо перенесли операцию. Единственными осложнениями были незначительные гематомы в месте сосудистого доступа (на ноге) и преходящая головная боль. У 47 % пациентов развился рестеноз, то есть через 8-9 месяцев исследователи обнаружили, что прооперированные вены вновь сузились. Риск рестеноза яремной вены оказался в 16 раз выше, чем риск рестеноза непарной вены. Клиническое улучшение на 18 месяц наблюдения зафиксировано в группе пациентов с ремитирующим течением РС, в то время как у больных вторично-прогредиентным и первично-прогрессирующим РС самочувствие не улучшилось.

Обсуждение

При интерпретации полученных результатов существуют существенные ограничения, и авторы публикации, надо отдать им должное, перечисляют их в заключение своей статьи. Во-первых, пациенты с ремиттирующим РС все время наблюдения получали иммуномодулирующую терапию, которая, как доказано в многочисленных исследованиях, снижает количество обострений РС и замедляет прогрессирование заболевания. В данном исследовании невозможно отделить эффект консервативной терапии от эффекта оперативного лечения. Во вторых, у исследования был открытый дизайн, то есть и врачи и больные знали о том, какое лечение проводится, и могли с предубеждением отнестись к результатам. Подобный дизайн практически всегда приводит к завышению эффективности лечения.

Таким образом, нельзя утверждать, что эндоваскулярная операция помогает больным РС, требуются дальнейшие исследования. 

Сегодня недостаточно данных для того, чтобы говорить об эффективности лечения РС путем оперативного вмешательства на магистральных венах. 

Ближайшее будущее

Продолжается целый ряд исследований о распространенности ХЦВН у больных РС. Самое крупное из них проходит в университете Баффало, США.

Продолжается наблюдение за пациентами с РС, которые прошли лечение в Польше. В феврале 2010 года доктор Мариан Симка доложила о том, что в городе Котовице проведено 90 эндоваскулярных операций больным РС (http://www.ms-mri.com/docs/Simka-hamilton%20-ccsvi-1.pdf).

Двухлетнее исследование безопасности и эффективности баллонной ангиопластики при РС, в которое планируется включить 500 пациентов с РС, зарегистрировано и должно начаться в США в апреле 2010 года (Liberation Study, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01089686)

Ссылки по теме:

Википедия: http://en.wikipedia.org/wiki/Chronic_cerebrospinal_venous_insufficiency

Сайт, созданный пациентами с РС. Большое собрание публикаций, презентаций, новостей, ссылок о хронической венозной недостаточности. Язык – английский. http://csvi-ms.net/en

Самый крупный англоязычный форум, в котором обсуждается ХВН http://www.thisisms.com/forum-40.html